Утверждена
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 28 марта 2014 г. N 159н
форма
ГБУСО «Шпаковский КЦСОН»
(наименование органа (поставщика
социальных услуг, в который предоставляется
заявление)
от _______________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) гражданина)
__________________________________
(дата рождения (СНИЛС
гражданина) гражданина)
__________________________________
___________________________________
(реквизиты документа,
удостоверяющего личность)
________________________________
(гражданство, сведения о месте
проживания (пребывания)
_______________________________,
на территории Российской
Федерации)
_______________________________,
(контактный телефон, e-mail
(при наличии))
от <1> _________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) представителя,
наименование государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения, представляющих
интересы гражданина
________________________________
реквизиты документа,
подтверждающего полномочия
________________________________
представителя, реквизиты
документа, подтверждающего
________________________________
личность представителя, адрес
места жительства, адрес
нахождения государственного
органа, органа местного
самоуправления, общественного
объединения)
Заявление
о предоставлении социальных услуг
Прошу признать_________________________________________________________________________________________________
(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)
нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:
ГБУСО «Шпаковский КЦСОН» _____________________________________________________________________________________ .
(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))
Нуждаюсь в социальных услугах: ______________________________________________________________________________________
(указываются желаемые социальные услуги
___________________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________________________
и периодичность их предоставления).
В предоставлении социальных услуг нуждаюсь по следующим обстоятельствам: <2>
(полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,
обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности);
___________________________________________________________________________________________________________________
указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия
___________________________________________________________________________________________________________________.
жизнедеятельности гражданина)
Условия проживания и состав семьи:____________________________________________________________________________________.
(указываются условия проживания и состав семьи)
Сведения о доходе, учитываемые для расчета величины среднедушевого дохода получателя(ей) социальных услуг <3>:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить
________________________________________________________________________________.
(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)
Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9
Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4>
для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.
(согласен/не согласен)
_________________ (________________) » » 20 г.
(подпись) (Ф.И.О.) дата заполнения заявления
<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.
<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».
<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.