Утверждена

приказом Министерства труда

и социальной защиты

Российской Федерации

от 28 марта 2014 г. N 159н

форма

                                             ГБУСО «Шпаковский КЦСОН»

                                           (наименование органа (поставщика

                                                  социальных услуг, в который предоставляется

                                                                       заявление)

                                           от _______________________________

___________________________________

                                                (фамилия, имя, отчество

                                                           (при наличии) гражданина)

                                           __________________________________

                                           (дата рождения       (СНИЛС

                                             гражданина)      гражданина)

                                           __________________________________

___________________________________

                                                (реквизиты документа,

                                              удостоверяющего личность)

                                            ________________________________

                                              (гражданство, сведения о месте

                                               проживания (пребывания)

                                           _______________________________,

                                               на территории Российской

                                                      Федерации)

                                           _______________________________,

                                             (контактный телефон, e-mail

                                                    (при наличии))

                                           от <1> _________________________

                                                   (фамилия, имя, отчество

                                               (при наличии) представителя,

                                              наименование государственного

                                                 органа, органа местного

                                              самоуправления, общественного

                                               объединения, представляющих

                                                   интересы гражданина

                                           ________________________________

                                                 реквизиты документа,

                                              подтверждающего полномочия

                                           ________________________________

                                               представителя, реквизиты

                                              документа, подтверждающего

                                           ________________________________

                                             личность представителя, адрес

                                                места жительства, адрес

                                              нахождения государственного

                                                органа, органа местного

                                                самоуправления, общественного

                                                     объединения)

                                 Заявление

                                   о предоставлении социальных услуг

Прошу признать_________________________________________________________________________________________________

(указывается заявитель либо гражданин, в отношении которого подается заявление)

нуждающимся в социальном обслуживании. Желаемый поставщик социальных услуг:
ГБУСО «Шпаковский КЦСОН»
_____________________________________________________________________________________                                                         .

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг (исполнитель (исполнители) государственных (муниципальных) услуг 5))

Нуждаюсь в социальных услугах: ______________________________________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги

___________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________

и периодичность их предоставления).

В    предоставлении    социальных    услуг    нуждаюсь   по   следующим обстоятельствам: <2>

(полная или частичная утрата способности либо возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться,

обеспечивать основные жизненные потребности в силу заболевания, травмы, возраста или наличия инвалидности);

___________________________________________________________________________________________________________________

указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия

___________________________________________________________________________________________________________________.

жизнедеятельности гражданина)

Условия проживания и состав семьи:____________________________________________________________________________________.

(указываются условия проживания и состав семьи)

Сведения  о  доходе,  учитываемые  для  расчета величины среднедушевого дохода         получателя(ей)         социальных         услуг        <3>:

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

Сведения о доходах прошу с моего согласия запросить

________________________________________________________________________________.

(указываются органы (организации), владеющие сведениями о доходах гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На  обработку  персональных  данных  о себе в соответствии со статьей 9

Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ «О персональных данных» <4>

для включения в реестр получателей социальных услуг: _____________________.

(согласен/не согласен)

 

_________________ (________________)              »  »            20   г.

(подпись)                              (Ф.И.О.)                 дата заполнения заявления

 

<1> Заполняется в случае, если заявление подается лицом или государственным органом, органом местного самоуправления, общественным объединением, представляющим интересы гражданина.

<2> В соответствии со статьей 15 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

<3> Статьи 31 и 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

<4> Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст. 3451; 2010, N 31, ст. 4196; 2011, N 31, ст. 4701; 2013, N 30, ст. 4038.