Приложение № 2
к приказу Министерства
труда и социальной защиты
Российской Федерации
от 10.11.2014 № 874 н

Форма

(.наименование органа, уполномоченного на составление индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

(дата составления)

2

10. Виды социальных услуг:

I. Социально-бытовые


п/п
Наименование
социально-бытовой
услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

II. Социально-медицинские


п/п
Наименование
социально-
медицинской услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

III.
С
оц
иа
ль
но
-п
си
хо
ло
ги
че
ск
ие


п/п
Наименование
социально-
психологической
услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

IV.
С
о
ц
и
а
л
ь
н
о

п
е
д
а
г
о
г
и
ч
е
с
к
и
е


п/п
Наименование
социально-
педагогической
услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

V. Социально-трудовые


п/п
Наименование
социалыю-
трудовой услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

3

VI. Социально-правовые


п/п
Наименование
социально-
правовой услуги

Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

— •

VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей
социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе

детей-инвалидов


п/п
Наименование услуги Объем
предоставления
услуги

Периодичность
предоставления
услуги

Срок
предоставления
услуги

Отметка о
выполнении

Примечания:
1. Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей
единицей измерения (например, м2, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем
может быть определен единицами измереиия.
2. При заполнении графы «срок предоставления услуги» указывается дата начала
предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3. При заполнении графы «отметка о выполнении» поставщиком социальных услуг
делается запись: «выполнена», «выполнена частично», «не выполнена» (с указанием
причины).
11. Условия предоставления социальных услуг 1 :

(поставщиком социальных услуг указываются

необходимые условия, которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при оказании
социальных услуг с
учетом формы социального
обслуживания)
12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование
поставщика
социальных услуг

Адрес места нахождения
поставщика социальных услуг

Контактная информация
поставщика социальных услуг
(телефоны, e-mail и т.п.)

1 Получатель социальных услуг имеет право на соблюдение иных условий предоставления социальных услуг по формам
социального обслуживания, установленных законодательством Российской Федерации.

4

13. Отказ от социального обслуживания, социальной услугш
Наименование формы социального
обслуживания, вида социальных услуг,
социальной услуги от которых отказывается
получатель социальных услуг

Причины отказа Дата
отказа

Подпись
получателя
социальных
услуг

14. Мероприятия по социальному сопровождению:
Вид социального
сопровождения

Получатель социального
сопровождения 2

Отметка о выполнении’*

С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных услуг
согласен
(подпись получателя социальных услуг или (расшифровка подписи)
его законного представителя 4 )

Лицо, уполномоченное на
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг
уполномоченного органа
субъекта Российской Федерации

(должность лица, подпись) (расшифровка
подписи)

М.П.

^Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные представители несовершеннолетних детей
‘Организация, оказывающая социальное сопровождение ставит отметку: «выполнено», «выполнено частично», «не
выполнено» (с указанием причины). «»Подчеркнуть
статус лица, поставившего подпись.

5

, №
(дата составления)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг от №

Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
реализована полиостью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
бытовых социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
медицинских социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
психологических социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
педагогических социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
трудовых социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления социально-
правовых социальных услуг: .
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг в
целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих
ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов —
Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления мероприятий
по социальному сопровождению: —
Примечание: Оценка результатов указывается на основании анализа реализации
индивидуальной программы предоставления социальных услуг применительно к улучшению
условий жизнедеятельности и (или) расширению возможностей получателя социальных услуг
самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.
Рекомендации: ■

(подпись лица, уполномоченного на (расшифровка подписи.)
подписание индивидуальной программы
предоставления социальных услуг)

20
г
.

Mil.